申请人：***(申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、住址、邮编、联系电话；申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、住所、法定代表人及其职务、联系人及电话)

被申请人：***(被申请人名称)

复议请求：****(要求撤销或变更某具体行政行为，或要求确认某具体行政行为违法，或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额)

事实和理由：****(简明扼要地阐述申请复议的事实和理由，可分条分点阐述)

此致

****(行政复议机关名称,如永城市人民政府)

附件：1、****（证据名称及拟证明的内容等）

2、****

申请人：（签名或捺印）

****年**月**日